引言

• 身体活动是心血管健康支柱与多数心血管疾病管理要素
• 现有指南强调运动疗法对间歇性跛行患者管理的重要性，但缺乏深入指导
• 多组织合作旨在为外周动脉疾病患者运动疗法项目提供指导
• 体育活动是心血管健康的支柱之一
• 周围动脉疾病（PAD）是动脉粥样硬化常见表现，影响约2.37亿人
• 此前指南未提供PAD运动疗法深入指导
• 多组织合作提供PAD运动疗法方案和指导

共识声明

• 有运动诱发肢体血管症状的外周动脉疾病患者，监督运动计划应作为一线治疗方式
• 接受血管重建的外周动脉疾病患者，监督运动计划应作为辅助治疗
• 监督运动计划理想情况下由血管医生协调，由临床运动生理学家或物理治疗师监督
• 开始运动训练前，应调查完整病史、进行检查并筛查禁忌证
• 评估步行能力、功能状态和生活质量，记录临床结果和患者体验
• 步行训练为一线运动方式，无法步行时采用替代方式
• 训练频率至少每周三次
• 训练 session 持续时间至少 30 分钟
• 训练计划持续时间至少三个月
• 训练中评估跛行疼痛和运动强度
• 无法进行监督运动时，建议结构化社区或家庭运动计划
• 监督运动计划应包括心血管疾病和外周动脉疾病风险因素降低教育和咨询
• 鼓励患者在初始运动训练后维持终身规律体育活动
• 一线治疗
  • PAD且有运动诱发肢体症状，SET为一线治疗
  • PAD血管重建患者，SET作为辅助治疗
• 人员安排
  • SET由血管医生协调，临床运动生理学家或物理治疗师监督
• 准备工作
  • 训练前检查病史、身体并筛查禁忌证
• 评估指标
  • 训练前后评估步行能力、功能状态和生活质量，记录临床结果和患者体验
• 运动方式
  • 首选步行训练，不可行时选替代方式
• 训练频率
  • 每周至少3次
• 训练时长
  • 每次至少30分钟，持续至少3个月
• 疼痛与强度评估
  • 评估跛行疼痛和运动强度，可灵活调整
• 替代方案
  • 无法SET时，采用结构化社区或家庭锻炼方案
• 健康教育
  • SET应包括CVD和PAD危险因素教育，戒烟是关键
• 长期建议
  • 初始训练后，鼓励终身保持高水平体育活动

间歇性跛行与功能障碍的病理生理学

• 间歇性跛行特征为运动性腿部疼痛限制步行能力，部分患者有非典型症状
• 运动诱发肢体症状由氧供需代谢不匹配导致，机制多因素
• 外周动脉疾病患者存在步行耐力、速度、肌肉力量和平衡等功能障碍
• 间歇性跛行特征
  • 运动性腿痛限制步行能力
  • 典型症状：运动时小腿疼痛、不适或疲劳，停止运动2 - 5分钟缓解
  • 非典型症状：下肢其他部位肌肉症状，可在休息时出现，表现为灼烧感、压迫感或无疼痛的疲劳等
• 症状成因
  • 氧供需代谢不匹配
  • 与动脉粥样硬化导致的动脉管腔狭窄有关
• 潜在驱动机制
  • 动脉阻塞和灌注减少
  • 炎症、血管功能障碍等

外周动脉疾病的血管与功能评估

血管评估

• 运动训练康复前评估心血管危险因素
• 评估踝肱指数诊断外周动脉疾病和评估严重程度，运动后测量重要
• 内侧钙化患者用趾肱指数替代评估
• 评估心血管危险因素
• 测量踝肱指数（ABI），运动后ABI评估有诊断价值
• 内侧钙化患者可用趾肱指数替代

步行距离评估

• 跑步机评估：熟悉跑步机且条件可重复，记录疼痛评分，有不同协议，有局限性
• 六分钟步行测试：沿 30 米走廊进行，测量总距离，需保证可靠性，能反映日常生活步行，可预测死亡率和 mobility loss
• 连接设备：使用全球定位系统或商业设备测量现实生活步行表现
• 标准化运动测试
  • 跑步机评估：多种测试方案，有局限性
  • 六分钟步行测试：能代表日常生活步行，有检测和临床差异指标
  • 连接设备：如GPS、活动追踪器等

肌肉力量评估

• 外周动脉疾病与下肢肌肉力量和功能受损有关
• 可使用等速肌力测定法或短身体性能电池评估
• 评估PAD患者下肢肌肉力量和功能
• 评估方法：等速肌力测定法、短身体性能电池测试等

自我报告的功能障碍和生活质量评估

• 结合主观评估步行能力和健康相关生活质量
• 常用工具包括 SF - 36、WIQ 等
• 主观评估步行能力和健康相关生活质量
• 常用问卷：SF - 36、WIQ等

外周动脉疾病患者的运动疗法

运动训练参与前筛查

• 所有患者运动训练前进行医学筛查，排除禁忌证患者
• 有心脏疾病患者转诊心脏病学检查
• 记录合并症并考虑对运动计划的限制，训练中密切监测患者健康状况
• 全面病史和检查
• 排除运动训练禁忌证患者
• 有心脏疾病患者转诊心内科评估
• 记录合并症及对运动训练的影响

监督式运动训练（SET）

• 是慢性症状性外周动脉疾病一线疗法，安全有效，改善步行距离、功能状态和生活质量
• 训练方式：步行训练最常见，还有其他形式训练
• 训练频率：至少每周三次
• 训练持续时间：最佳为 12 - 24 周，session 持续 30 - 60 分钟有效
• 训练强度：监测区分症状强度和训练强度，国际指南对跛行疼痛强度建议不同，当前共识是适度至高强度疼痛，也有低疼痛训练有效的报道
• 一线治疗方法
• 训练方式
  • 步行训练：跑步机和地面行走
  • 其他训练：力量训练、骑行等
• 训练频率：至少每周三次
• 训练持续时间：12 - 24周，每次30 - 60分钟
• 训练强度
  • 基于跛行疼痛强度：国际指南有差异，目前共识是中等至高度跛行疼痛
  • 基于其他指标：如心率、摄氧量等，训练应从低到中等强度开始

家庭运动训练

• 与无训练或基本运动建议相比，对步行距离有不同影响
• 与监督运动训练相比，在改善步行距离上效果较弱，但监测的家庭运动训练和监督运动训练效果相当
• 改善患者日常生活身体活动和生活质量，安全性高
• 可作为间歇性跛行患者的替代训练方式
• 对无痛行走距离有增加作用
• 与监督式运动训练对比各有优劣
• 训练频率：常见每周三次
• 训练持续时间：从每次20分钟逐渐增加到60分钟

运动训练方案

• 起始与进展
  • 每次20分钟起，增至60分钟，家庭训练可自选节奏
• 长期依从性
  • SET提高患者对疾病和运动的认识，远程医疗监测有效
• 训练特异性与应用
  • 步行训练
    • 频率：至少每周3次
    • 持续时间：起始10 - 15分钟，增至30 - 60分钟
    • 疼痛强度：中度至高度或轻度
    • 运动强度：低至中度或剧烈
    • 方案持续时间：至少12周
  • 手臂测力计训练
    • 频率：至少每周3次
    • 疼痛强度：无痛
    • 运动强度：低至中度
    • 起始训练：1分钟低至中度强度，休息1 - 2分钟，重复4次
  • 自行车测力计训练
    • 频率：至少每周3次
    • 疼痛强度：轻度至中度
    • 运动强度：剧烈
    • 进展：2分钟中至剧烈强度，休息1 - 2分钟，重复8 - 12次
  • 阻力训练
    • 频率：至少每周3次
    • 疼痛强度：轻度至中度
    • 运动强度：低、中、高
    • 起始训练：1 - 2组，每组12 - 15次
    • 进展1：2 - 3组，每组8 - 12次
    • 进展2：2 - 4组，每组6 - 8次
    • 示例练习：针对上下肢主要肌肉群

运动疗法的长期依从性

• 监督式运动训练可提高患者疾病认知和自我管理能力
• 远程医疗监测、教育等因素有助于提高依从性
• SET提高患者对疾病和运动的认识，远程医疗监测有效

运动反应机制

• 运动挑战全身稳态，引发多种生理、代谢和机械机制
• 长期运动训练导致线粒体生物发生、血管生成和功能能力提高
• PGC - 1α在运动诱导的血管生成反应中起重要作用
• 运动训练通过多种生理、代谢和机械机制改善患者功能
• 促进血管系统重塑，包括毛细血管生长和小动脉增殖
• PGC - 1α在运动诱导的血管生成反应中起重要作用

运动与血管重建

• SET是IC患者初始治疗方式，血管重建用于对初始治疗无反应者
• 血管重建作为初始治疗或辅助SET的作用存在争议
• 血管重建联合SET比单独SET或血管重建效果更好
• 初始治疗
  • 推荐SET项目作为IC患者初始治疗
  • 初始运动和药物治疗无反应者，推荐血运重建
• 血运重建争议
  • 作为初始治疗或SET辅助治疗的作用有争议
  • 与SET对比试验结果不一致
• 运动训练影响
  • 可能减少PAD患者炎症过程
• 治疗效果对比
  • EVT与SET单独对比
    • MWD、PFWD、血运重建需求、截肢无显著差异
    • EVT组ABI显著更高
  • EVT + SET与SET单独对比
    • MWD、ABI显著更高
    • 血运重建或截肢风险显著更低
    • PFWD无差异
• 结论
  • 稳定PAD和IC患者，EVT联合SET效果更好

手术血运重建后运动训练

• 改善结局
  • 与无运动训练血运重建相比，运动训练改善结局
• 研究证据
  • 术后SET组MWD、ABI、WIQ改善更显著
  • 持续运动患者5年通畅率和无CV事件率更高
  • 联合治疗比单独治疗更改善PFWD和MWD

运动对健康相关生活质量和认知功能的影响

• 运动训练改善PAD患者步行能力和功能状态
• 运动对身体和心理健康相关生活质量有改善作用，但结果不一致
• 体育活动改善认知功能，与脑完整性改善有关
• 对生活质量影响
  • 改善行走距离、速度和功能状态
  • 提高HRQoL评估分数
  • 对身体HRQoL效果更明显
  • 改善与身体功能标志物相关
• 对认知功能影响
  • 改善认知功能和大脑健康
  • 与大脑完整性改善有关

患者教育

• 为PAD患者提供疾病和运动信息，支持定期锻炼
• 简短运动建议效果不佳，结构化教育方案可能更有效
• 含教育的运动方案成功因素：定期就医、量身定制行为改变组件
• 教育内容
  • 提供疾病信息，解释运动作用
  • 支持患者定期运动
• 教育影响因素
  • 与信息内容、传递时间和方式等有关
• 教育效果
  • 简短建议效果差
  • 结构化项目可能改善运动行为和行走距离
• 研究结果
  • 部分试验显示对行走能力有改善
  • 含教育的运动项目成功条件

性别与运动

• 女性PAD患病率与男性相似，但更易无症状和较少报告IC
• 女性PAD功能下降可能与小腿肌肉面积小有关
• 女性IC对运动康复反应较差，可能需更大剂量运动
• 疾病差异
  • 女性PAD患病率与男性相似
  • 女性更易无症状，报告IC少
  • 女性血运重建结果可能更差
  • 女性功能下降可能与小腿肌肉面积有关
  • 男性腿力差与死亡率增加有关
• 运动效果差异
  • 女性IC对运动康复反应差
  • 糖尿病女性更明显
  • 多模式SET对男女效果相似

欧洲现状

• SET利用率低，可用性和依从性差
• 欧洲各国SET情况不同，存在差异
• 需采取措施标准化SET方案和提供
• 现状问题
  • SET使用不足，可及性和依从性低
  • 项目存在形式和特征多样
• 标准化建议
  • 增加可及性和标准化评估
  • 统一SET特征
  • 医保报销
  • 提高公众认知

证据差距与进一步研究

• 需研究SET的认识和可及性
• 运动疗法存在许多证据不足或不一致的领域
• 需研究运动训练与药物治疗的相互作用
• 需探索患者从SET过渡到日常生活的最佳方式
• 需准确可重复地衡量运动训练的成功
• 研究领域
  • 提高SET认知和可及性
  • 确定最佳治疗方案
  • 研究不同性别运动效果
  • 探索运动与非运动训练结合
  • 评估可穿戴监测和支持干预效果
  • 研究运动与药物相互作用
  • 探索过渡到日常生活方法
  • 准确测量运动训练成功方法